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入会内容※ 　　
※すでに会員で、会員の更新や種別の変更の際は、継続にチェックをお願いします。
会員種別※ 　
　　
お支払い方法※
　　
※その他Dinersもご利用頂けます。クレジット決済はこのまま画面上で決済をすることができます。郵便振込、口座振替をご希望の方は、後日事務局より登録用紙をご郵送します。
性別※ 　　
生年月日※  年 
 月   日
※西暦で記入をお願いします。
例）1980年10月30日
名前※ 姓 
名 
※全角
フリガナ※ セイ 
メイ 
※全角。ひらがなでなく、カタカナでの記入でないと、決済画面へと移動しませんのでご注意ください。
会社・団体名
郵便番号※  - 
※半角数字
都道府県・市区町村※
※全角25文字までご入力ください。超える場合は番地の入力欄にお願いします。
例）京都府京都市下京区五条高倉角堺町
番地※
例）21番地
建物名/アパート名
例）jimukinoueda bldg. 403号室
メールアドレス※
※半角英数字
電話番号※  -   - 
※半角数字
FAX  -   - 
※半角数字
領収書※ 　　
※個人の方への領収証は年に1回、確定申告に合わせ、お届けします。領収証についての詳細はこちらをごらんください。
会員登録のきっかけ※
（複数選択可）		 　　
　　
　　　
その他

上記で選んだきっかけの詳細を教えて下さい。
例）○○○さんの紹介、○○○の講演会に参加して
備考

※連絡事項等ございましたら、こちらにご記入ください。
■会員制度に関するお問い合わせ
特定非営利活動法人テラ・ルネッサンス　財務・広報グループ
TEL 075-741-8786
contact@terra-r.jp
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